ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМАХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (СИНДРОМ МИРИЗЗИ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА, ПЕРФОРАЦИЯ)

Резюме. Отдельные осложнённые формы доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей - синдром Мириззи, перфорация жёлчного пузыря, сочетание с механической желтухой - требуют принципиально различной, избирательной хирургической тактики, поскольку унифицированный подход к применению малоинвазивных технологий сопряжён с повышенным риском ятрогенных повреждений в данных клинических ситуациях. Цель. Обосновать дифференцированную хирургическую тактику при отдельных осложнённых формах доброкачественных заболеваний желчевыводящих путей - остром деструктивном холецистите, синдроме Мириззи, механической желтухе/холедохолитиазе, перфорации жёлчного пузыря - в рамках единого малоинвазивного алгоритма. Материалы и методы. Клинический анализ хирургической тактики у 128 больных с осложнёнными доброкачественными заболеваниями желчевыводящих путей, распределённых по нозологическим вариантам: острый деструктивный холецистит, механическая желтуха/холедохолитиаз, синдром Мириззи, перфорация жёлчного пузыря с местным перитонитом. Дифференцированный алгоритм предусматривал поэтапный выбор тактики на основании дооперационной стратификации риска (TG18, ASA, APACHE II, индекс Чарлсона) и интраоперационной оценки жёлчного пузыря и гепатоцистического треугольника. При сопутствующем холедохолитиазе применялись эндоскопические транспапиллярные и гибридные одномоментные технологии, включая методику Rendezvous. Результаты. При остром деструктивном холецистите (28 больных группы сравнения) традиционная тактика позволила завершить лапароскопически лишь 13 больных (46,4%), тогда как у 10 выполнены открытые/минилапаротомные операции и у 5 - конверсия; применение дифференцированного алгоритма в основной группе у аналогичного контингента существенно увеличило долю лапароскопически завершённых операций. При механической желтухе и холедохолитиазе эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография обеспечила успешную канюляцию большого дуоденального сосочка в 91,7% (основная группа) и 84,6% (группа сравнения) случаев, полную санацию протоков - в 91,7% и 84,6% соответственно, при низкой и сопоставимой частоте постманипуляционного панкреатита (8,3% и 7,7%). При синдроме Мириззи разработанный способ применялся ограниченно и только при сохранной жизнеспособности стенки дна, с приоритетом субтотальной холецистэктомии при выраженных рубцово-воспалительных изменениях. При точечной перфорации на фоне сохранной жизнеспособности стенки способ применялся с формированием складки в стороне от дефекта, тогда как при обширной перфорации или тотальном некрозе стенки применялась тщательная санация и дренирование брюшной полости. У больных высокого риска (ASA III–IV, TG18 Grade III) применялась двухэтапная тактика с предварительной чрескожной чреспечёночной холецистостомией и последующей отсроченной холецистэктомией. Выводы. Дифференцированная хирургическая тактика, учитывающая нозологический вариант осложнённого заболевания желчевыводящих путей и интраоперационную оценку жизнеспособности тканей, обеспечивает избирательное и обоснованное применение малоинвазивных декомпрессионно-тракционных приёмов при безусловном приоритете безопасности больного над стремлением к малоинвазивности любой ценой. Ключевые слова: синдром Мириззи; механическая желтуха; перфорация жёлчного пузыря; холедохолитиаз; чрескожная холецистостомия; двухэтапная тактика; Rendezvous; дифференцированный алгоритм.

Hali tarjima qilinmagan